黄遂柱医生的科普号

半月板是位于膝关节内的一对纤维软骨块儿，分为内侧半月板和外侧半月板，分别位于膝关节的内侧和外侧。半月板位于股骨和胫骨关节面之间的缝隙内，内侧半月板呈“C”形，和内侧关节囊联系紧密，而外侧半月板呈“O”形，和外侧关节囊没有直接相连，活动度较大。半月板个头虽小，但在膝关节内起着重要作用，例如稳定关节、传导应力、分散应力和关节营养等重要功能。遗憾的是，在膝关节的活动中，尤其是扭转活动时，经常会造成半月板损伤。半月板损伤可以归纳为以下几种情形：（一）扭伤导致单纯的内侧半月板或外侧半月板损伤，这种情形并不常见，相对而言，单纯的内侧半月板损伤更多见，因为内侧半月板活动度较小，因而承受了更多的应力。（二）扭伤导致内侧半月板或外侧半月板损伤，同时合并前交叉韧带损伤。这种情形更常见，而且相对而言前交叉韧带损伤合并外侧半月板损伤更常见，这和前交叉韧带受伤机制有关。（三）前交叉韧带损伤后未及时治疗，后期连累内侧或外侧半月板损伤。这是因为前交叉韧带损伤后，膝关节长期处于松弛状态，胫骨平台向前半脱位，造成半月板后角受到较平时更大的力量，长期已往会造成内侧或外侧半月板后角损伤，其中以内侧半月板后角损伤更常见。（四）内侧半月板退行性破裂，多见于40岁以上的人群，其中又以男性病人多见，是由于长期日积月累的应力所致，因此，这类半月板损伤多无受伤史。因为正常情况下膝关节内侧的负荷要大于外侧，再加上内侧半月板活动度较小，所以退行性半月板破裂以内侧为主。（五）盘状半月板损伤，多见于10岁左右的儿童，盘状半月板是半月板的发育畸形，半月板没有发育成正常的半月状的形态，而是呈“烧饼”样的盘状。盘状半月板力学强度下降，从而在没有受伤的情况也容易发生破裂。盘状半月板畸形99%发生在外侧，是儿童膝关节疼痛、伸膝受限的常见因素。半月板损伤按破裂的形态分为：纵裂、横裂、斜裂、水平撕裂、瓣状撕裂、复杂撕裂。按部位分为前角撕裂、体部撕裂、后角撕裂、后根部撕裂。按撕裂部位血供情况分为红区损伤、红白交界区损伤、白区损伤，分别位于半月板的靠关节囊侧的三分之一部位、半月板中三分之一和靠关节腔游离缘的三分之一部位。按时间分为新鲜损伤和陈旧损伤。半月板损伤的治疗目前公认的是在关节镜下手术治疗，可以进行缝合、部分切除、次全切除和全切除等多种术式。其中最佳的治疗是进行半月板缝合的保全半月板的手术，但遗憾的是大概只有15%~30%的半月板损伤可以进行缝合。能否进行半月板缝合和以下因素有关：1.半月板撕裂的形态，纵裂最适合进行缝合，而水平撕裂和瓣状撕裂基本不能缝合；2.半月板撕裂的部位，位于红区的撕裂最适合进行缝合，而位于白区的撕裂基本不能缝合；3.半月板损伤的时间，新鲜的半月板损伤适合缝合，而陈旧的半月板损伤大多演变为复杂破裂而不适合进行缝合。在半月板损伤的治疗中有几个问题需要高度警惕。（一）退行性的内侧半月板损伤大部分不适合手术治疗，尤其是水平撕裂的患者手术时更要慎重；（二）半月板损伤合并力线异常时，需要同时矫正下肢力线，这种情况最常见于内侧半月板退行性损伤合并膝内翻，如果做单纯的膝关节镜下的半月板部分切除通常不会达到预期的效果。（三）半月板损伤合并关节面软骨损伤，一般见于陈旧性半月板损伤患者，手术后效果受很大影响，术前要和病人进行充分的沟通。（四）磁共振报告经常做出半月板变性甚至半月板损伤的结论，而其实临床上并不能够诊断半月板损伤，更不能进行半月板手术。最后，跟大家谈谈半月板损伤和韧带损伤时的鉴别。半月板缺乏血液供应，半月板损伤时关节内出血量小，关节肿胀不明显，临床表现较轻，特异性的表现是出现关节交锁。韧带损伤时关节内出血量较大，临床表现较重，关节肿胀疼痛明显，病人往往需要休息一个月左右才感觉“恢复正常”。

人可以高寿，但衰老不可避免，即便能再多活五百年，风烛残年，活动不便，犹如废人，无人留恋。人未老，腿先废，膝关节提前老化，那真是痛苦的事情。相反，关节一直灵活好用，对于年老的我们是多大的幸事啊！膝关节就像汽车的轴承和轮胎，属于易损部件，车还没到报废的时候，而轴承已经用坏了。因此，要想膝关节和主人一起慢慢变老，你需要学点关节老化的知识。膝关节老化最主要的根源是关节软骨的老化，正常情况下膝关节软骨可达半厘米的厚度，虽然会随着年龄增长逐渐变薄，但始终追随主人保持光滑无损。但是，就像人生无常一样，关节软骨的一生也不都是一帆风顺的。你看，下列因素都会影响关节软骨而加速膝关节老化。（一）关节软骨损伤病史，关节软骨不完整；（二）关节韧带、半月板损伤，会导致关节软骨继发损伤；（三）关节滑膜炎症，长期病变会影响软骨代谢，加速软骨老化；（四）下肢力线异常，就是膝内翻、膝外翻，关节软骨受力异常，受力过大部位易损伤；（五）髌骨轨迹异常，髌骨软骨易损伤；（六）遗传因素，关节软骨力学强度不足，软骨会提前磨损。这样，问题来了，如何防止膝关节提前老化呢？很显然，我们要找出有没有上述影响软骨老化的因素。关节在彻底老化而需要做置换手术前，应该有个可以进行“修整手术”的初始病变，就是上述的那些病变，如半月板损伤、关节软骨损伤、韧带损伤、滑膜病变、膝内外翻等，如果早期进行了修整手术，有可能避免后期的置换手术。举例说明，膝关节半月板本来在膝关节内起到衬垫和均匀分布应力的作用，但半月板损伤后，破裂的半月板反而会影响关节活动，造成关节面软骨的继发损伤，从而在半月板损伤若干年后出现继发性膝关节骨性关节炎，严重时就需要做关节置换手术。但是，如果在半月板损伤早期就给予了“修整手术”处理，如半月板缝合或部分切除成形，那么就很有可能晚期不需要做置换手术了。一般认为，修整手术要早做，而置换手术要尽量晚做。如何正确使用你的膝关节是个重大问题，比如说30岁以后你要是踢球或进行其它剧烈运动要注意了！40岁以后就尽量不要扛重物上楼了！50岁以后参加马拉松要注意了！60岁以后爬山要量力而行了！70岁以后以轻体力活动为主了，80岁以后以静养为主！一句话，适度运动，劳逸结合。值得注意的是，马拉松并不是一个群众性的体育运动，看似可以锻炼身体和意志，其实是跟软骨较劲的运动。关节的保养是适量运动，包括病痛的关节也要保持适度的活动，急性疼痛期除外。如果不坚持这个动作，你会逐渐失去这个能力。关节老化过程中出现的疼痛不适，吃药打针是次要的，主要的是健康教育、运动指导。让我们的膝关节跟我们慢慢一起变老，让我们的老年生活更精彩。本文系黄遂柱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

关节也有寿命？当然有啦！你没见许多60岁以上的老人，身体还棒着呢，可是把关节给置换了。为什么呢？关节提前于身体寿终了呗！那么关节的寿命能预测出来不能？说实话，人的寿命不好预测，关节的寿命也不太好预测，但相比预测人的寿命要简单很多。第一啊，你得看关节自身发育的情况。就是说就像机器一样，你那零件出厂都带着毛病，想那个耐用可能嘛！比如有个容易让人忽略的问题就是，许多人的膝关节只是轻度的内翻，年轻的时候根本看不出来，还以为自己出厂合格呢，但是这种人到45岁以后就开始表现出关节疼痛的毛病来了。第二件事呢，就是你以前关节受没受过伤，这很重要。假如你以前受伤过，关节的零件例如半月板、韧带、关节面软骨等都已经负过伤，你想想带伤的机器能用多久啊！第三呢，就是看你给地主家干过活没（开玩笑了，就是你的关节以前出过大力没有），人体的关节其实和汽车的轴承一样是有使用年限的，多用就会早坏呗！我见过20多岁的足球运动员，膝关节的x光片比60岁以上的老人退变还严重。第四点呢，就是体重，假如标准体重应该是60公斤，你的体重却是80公斤，你想想每天肩膀多扛了20公斤以上的东西，长期下去，你的关节能受得了吗！体重（公斤）/身高（米）/身高（米）=BMI, 医学上叫体重指数，正常不超过28，超过30被认为是比较胖了，超过34的话你找医生看关节痛医生都要掂量掂量。我是26不到，你呢？对了，我曾经说过，不要运动减肥，你紫道不？！你紫道不？！因为你的关节可能受不了。好好，大家肯定急了，黄大夫，别扯远了，告诉俺们咋让关节延年益寿啊，俺可都快五十了！可别说，还真有办法让关节寿命延长，唉，那个关节置换的大师啊，您别生气啊，我这文章一出来，您关节置换要歇菜了！首先呢，要正视自己的缺点和不足，你都有不足你还要去马拉松、你还去野驴登上、你还要暴走，10年后不换你的关节谁换谁的呢？所以，趁早检查检查你那运动零件到底咋样，让医生给你个好的建议或运动处方吧，你要做的应该是科学锻炼、适度运动！再着呢，关节有问题及时看医生，该做手术要下决心！记住喽，修理关节的手术一定要及时做，置换关节的手术一定不要急着做！（很重要啊！）比如关节内韧带断了、半月板破了、软骨损伤了……还是及早手术处理为妙，该不该做手术和做什么手术，听专科医生的！（这可是医生经验和智慧的结晶！）这样才有可能让关节的寿命跟上人的寿命，行动自如，享受高质量的晚年生活。本文系黄遂柱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

关节软骨损伤是骨科临床的常见病，在关节扭伤、局部受外力打击等情况下容易发生。软骨损伤可以单独出现，也可以合并软骨下骨损伤，或合并关节其它结构主要是韧带的损伤。由于关节软骨是一薄层组织，加上许多影像学检查不易发现，因此关节软骨损伤很容易漏诊。关节软骨是构成关节的主体，关节之所以能够顺滑地活动正是和正常关节软骨面极低的摩擦阻力有关。关节软骨的消失意味着关节的彻底报废，只能做关节置换。因此，关节软骨的重要性是不言而喻的。关节软骨是人体内不可再生的组织之一，实际上构成人体的很多组织结构都是不能再生的，这使得生老病死成为自然法则。关节软骨不仅不能再生，而且大部分软骨损伤都难以进行修复，从而让关节软骨损伤成为骨科临床治疗上的难题之一。许多情况下，医生只是采用简单的关节清理术来治疗关节软骨损伤。所谓清理术就是把破损的软骨碎片清理出去，并用大量的生理盐水冲洗。对于软骨下骨裸露的小于1.5厘米的病灶，医生常常用特制的尖锥或细克氏针进行钻孔，就是所谓的“微骨折（microfracture）”术，原理是骨髓腔的间充质干细胞移行到软骨缺损处，最后形成纤维软骨。微骨折后刺激形成的软骨不是正常关节面的透明软骨，耐磨性差，医生也只能自我安慰说了胜于无了。为了防止间充质干细胞流失及诱导其向软骨细胞分化，人们想了很多方法，可惜效果都不理想。采用骨软骨柱移植的方法治疗关节软骨损伤曾经流行过一段时间。其原理是用“拆东墙补西墙”的方法，让软骨连同软骨下的骨质一起移植到软骨缺损部位，因为骨组织比软骨更容易愈合，从而帮助其自带的软骨与周围正常软骨愈合。这种方法通常不是一整块骨软骨移植，而是化整为零采用多个骨软骨柱的方法，因此也称之为“马赛克骨软骨移植术”。很显然，这种方法可供移植的骨软骨来源有限，而且很难保证各个骨软骨柱处于一个曲面上。再加上还存在骨软骨柱不愈合和软骨脱落的风险，这些年骨软骨移植的方法也在受冷落。应用自体的软骨细胞来修复软骨缺损一直是医生和患者的梦想。实际上，20年前就有人把病人正常的软骨细胞取出一小部分，通过培养增殖，使软骨细胞数达到几百万乃至上前万的量级，然后把这些软骨细胞移植到软骨缺损部位。由于培养的软骨细胞是液体，会到处流动，因此所谓的移植其实是注射到软骨缺损处，缺损表面被骨膜覆盖并严密缝合，这就是大名鼎鼎的自体软骨细胞移植技术（ACI）。由于骨膜移植容易出现细胞过度增殖及骨膜来源的有限性，最近这些年的进展主要就是表现在用什么替代骨膜的问题上。最多的替代物就是胶原，而且最新的进展是把软骨细胞整合到胶原中，使其成为软骨支架，将其移植到软骨缺损部位，随着时间推移软骨细胞分泌二型胶原，逐渐替代支架中的一型胶原，并且和周围正常软骨牢固愈合，这就是支架辅助的软骨移植技术（MACI）。杭州明兴（冠昊）生物科技有限公司研发的组织工程化软骨组织（TEC）移植技术，不仅将足量的软骨细胞整合到胶原支架中，移植时还把含有一定数量软骨细胞的纤维蛋白胶注射到胶原支架与软骨缺损的基地部，从而不仅保证了移植软骨细胞的数量，还把含有软骨细胞的胶原支架牢固地固着在缺损部位，解决了移植软骨容易移位甚至脱落的问题。整个治疗过程分两步走。首先，第一次手术做关节镜，进一步诊断病变，观察病灶大小，同时镜下取出1厘米大小的非负重区的正常软骨组织，以备培养软骨使用。软骨取出后速送做软骨培养，这个过程约需半个月左右的时间，才能使软骨细胞数达到足够的数量级。第二次手术是在约定好的时间尽快施行，以防培养的软骨细胞老化。第二次手术是切开手术，彻底显露病灶，软骨缺损基地必须搔刮到渗血。将培养的软骨支架按病灶大小裁剪后，用6个零的可吸收缝线将其严密缝合于软骨缺损部位，留一处用做穿入注射针头，将含有软骨细胞的纤维蛋白胶注入，仔细查看有无渗漏处并加密缝合。术后康复非常重要，术后6周不允许负重。我院于2014年3月和2014年4月分别为两位20多岁的男性膝关节软骨损伤的患者进行了组织工程化的软骨组织移植术。尽管该术式在省外已经开展数年，但在我们河南省还是首次开展，所以我们还是抱着慎重的态度，在进一步开展之前，对这两例病人进行了密切的观察和随访。在术后6周、3月、4月、6月、8月等时段进行了随访，必要的时候复查MRI。从术后8月这两例病人复查的结果来看，关节疼痛症状明显改善，可以恢复低度体育活动。同时MRI显示术后移植的软骨和周围正常组织愈合良好。第二次病人因为是剥脱性骨软骨炎，不仅有软骨缺损，还有软骨下骨的缺损，因此手术时不仅移植了软骨，同时还在病灶基地植入自体松质骨，术后MRI复查显示移植的松质骨和软骨均愈合良好。

在临床工作中，时常有病人会问到下肢肌力训练及关节活动度练习的方法问题。我觉得，对于膝关节的病变，无论是术前或者术后，这都是非常重要的。良好的膝关节功能，应该是在稳定的条件下进行运动，就是说关节要能够活动（也就是说关节活动度要足够大）、关节还要有足够的稳定性。许多膝关节的损伤会破坏稳定性，随着时间推移又会发生关节粘连，造成关节活动度下降。膝关节损伤后进行的手术通常是恢复关节稳定性的手术，如交叉韧带重建、侧副韧带修复等。手术后为了保护手术效果以及术后疼痛等因素，膝关节早期是不能正常活动的，这样就会形成关节粘连，造成关节活动度下降。膝关节损伤后或手术早期，由于下肢不能正常用力活动及全关节范围活动，下肢肌肉尤其大腿前方的肌肉（就是股四头肌）会很快萎缩。通常损伤或手术后一个月，如果没有进行有效地功能锻炼，股四头肌就会明显萎缩。正常的肌肉功能对于维护膝关节的稳定性非常重要，尤其是运动中的稳定性。因此，无论损伤后还是手术后，正确的肌力和关节活动度练习对于恢复关节功能异常重要。 关于股四头肌肌力训练 对于肌力训练，我们很重视力量和次数，就是说每次要足够用力，直至肌肉发酸，次数也要足够，才能达到训练肌力的目的。股四头肌肌力训练的方法有：⑴绷腿练习：膝关节伸直的情况下，用力把股四头肌绷紧，持续5~10秒感到肌肉酸胀再放松算一次，每天练3~5组，每组练15~50次。这是肌力训练的一级练习，麻醉清醒后就可以进行，可以贯穿康复期全程。⑵直腿抬高练习：平卧，膝关节伸直的情况下，下肢抬高，大约与床面呈40°，持续5~10秒感到肌肉酸胀再放松算一次，每天练3~5组，每组练15~50次。这是肌力训练的二级练习，术后第二天，肌力恢复3级以上才能进行。注意事项是：下肢要快抬慢放，不能突然摔下；下肢不要抬的过高，更不要在空中做膝关节伸屈动作。⑶单腿站立练习：尽量伸直膝关节，用患肢站立，每次1~3分钟，每天练习3~5次。这是肌力训练的三级练习，必须在患者能够轻松完成直腿抬高练习的情况下才能进行，要求股四头肌的肌力恢复到4级+以上，叉韧带重建的病人一般在手术1周后开始此项练习。注意事项是：叉韧带重建和半月板缝合术后的病人，需把支具佩戴稳妥后再下床做此练习，早期单腿站立的时候不能做屈膝动作。 关于膝关节活动度练习 对于关节活动度练习，我们很重视练习中每次活动度的提高，而不是次数和关节活动的速度。膝关节活动度的练习方法有：①推髌骨练习：避免髌骨粘连对于预防膝关节粘连有重要意义，患者本人或陪护人员，双手捏住髌骨做上下内外四个方向的活动，活动度以对侧髌骨活动范围作为参照，每天活动3~5组，每组活动5~15次。②床边垂腿练习：患者做床边，患肢自然放松下垂，坚持1~3分钟算一次，每天练习3~5次。该练习是关节活动度一级练习，属于被动膝关节活动，适合术后早期关节活动度还不大于90°时使用。注意事项是：患者从平卧到床边的过程中要一直有人保护患者的膝关节，到床边后保护患者的足跟逐渐使患肢下垂，早期切忌患者自行挪到床边无保护下做下垂练习。③床上提膝练习：在床上由陪护用双手托住腘窝将膝关节向上提拉，从而使膝关节屈膝，松手后缓慢伸直膝关节。每天3~5组，每组5~10次。该练习是关节活动度一级练习，属于被动膝关节活动，适合叉韧带重建和半月板缝合术后2~4周内应用。④俯卧位拉退练习：患者俯卧位，用宽布带或松紧带兜住足背，患者自己将患侧下肢足部拉向臀部，使膝关节屈曲。每次将膝关节屈曲到最大程度，使患者膝关节有酸痛感，保持1分钟左右。每天3~5组，每组1~3次。该练习是关节活动度二级练习，属于被动膝关节活动，适合膝关节活动度已经大于90°患者采用。

人工膝关节表面置换术已经成为临床上解决严重膝关节病变的常见手术，那么，什么样的病人适合做这种手术呢？简单地说，人工膝关节表面置换手术主要用于严重的膝关节疼痛，活动受限，伴有或不伴有明显畸形，经保守治疗无效或效果不显著者。首先，简单介绍一下这个手术，人工膝关节表面置换术是一个更换“零件”的手术，就是将损坏的膝关节更换为人工的膝关节（又称为人工假体），所谓表面置换术就是仅仅将膝关节的“关节面”换掉，而构成膝关节的大部分骨质和周围的韧带是保留的。所以说，人工膝关节表面置换术主要解决的是关节面破坏的疾病，而构成关节的主要骨质和关节周围的韧带必须是正常的。骨质的严重破坏如骨肿瘤和关节韧带严重损伤造成的关节不稳就不能采用这种手术。由于人工膝关节的使用寿命是有限的，平均在20年左右，因此，按平均寿命80岁计算，我们主张60岁以后进行人工膝关节表面置换手术比较合适。过早地进行人工膝关节表面置换手术，可能面临在有生之年进行关节翻修的问题。下面介绍几种常见的疾病1骨性关节炎 又称骨关节炎、骨关节病、退行性关节炎、肥大性关节炎，老百姓也常叫作骨质增生、骨刺，是常见的膝关节慢性疾病，也是人工膝关节表面置换术最常应用的疾病。该病的主要病变是关节软骨的破坏和继发的骨质增生。主要临床表现是关节疼痛和不灵活，以活动时（如行走）疼痛为特征，严重的情况下关节明显变形和失去行走功能。X线表现为关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘有唇样的骨质增生。骨关节炎代表着关节的衰老，其实全身各器官并不是同时“变老”的，个别器官会提前衰老。那么膝关节提前衰老，而其它器官功能良好者正是膝关节表面置换的最佳手术适应症。骨关节炎早期可以通过限制活动，口服药物，关节腔注射药物，理疗等方法进行综合治疗，晚期保守治疗效果不佳者就需要做人工膝关节表面置换术。2 创伤性关节炎顾名思义是指膝关节受伤后继发的关节损害，大多数是由于关节面软骨、半月板、韧带损伤，造成关节面不平或塌陷、关节不稳、力线异常，从而使关节面受力不均，关节提前出现破坏。创伤性关节炎发病年龄比骨性关节炎要小，因此，不主张早期进行人工膝关节表面置换手术，而是要先进行保守治疗或采用微创手术治疗，晚期关节面破坏严重者才进行人工膝关节表面置换手术。3类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种内科疾病（风湿科）,是一种以关节滑膜病损为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，随着病情发展可导致关节软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。类风湿性关节炎主要侵犯手部小关节，但膝关节有时也会受累。人工膝关节表面置换术主要解决类风湿病晚期，膝关节已经明显变形，功能障碍严重的病人。4强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种比类风湿发病更年轻的疾病，以前曾经叫“中枢性类风湿”意思是脊柱和大关节受累为主。强直性脊柱炎在膝关节的表现就是关节强直，固定在一个畸形的位置，从而严重影响日常生活活动。强直性脊柱炎早期以内科治疗为主，晚期关节强直于畸形位置，严重影响生活质量者，可以行人工膝关节表面置换手术。5 其它 血友病性关节炎，关节面破坏严重者在凝血因子得到有效补充的情况下可以进行人工膝关节表面置换手术；色素绒毛结节性滑膜炎，疼痛剧烈关节面破坏严重者可以进行人工膝关节表面置换；化脓性关节炎和关节结核，关节面破坏严重的病人在感染或结核控制2年以后，也可以进行人工膝关节表面置换手术。总结一下，人工膝关节表面置换术主要是治疗关节面破坏的疾病，而关节的大部分骨质和关节周围的韧带必须正常。由于人工关节存在使用寿命的问题，所以不建议60岁之前进行人工膝关节表面置换手术，当然这不是绝对的，如果病人的膝关节破坏严重又没有其它更好的治疗办法，我们也不会机械地等到60岁以后再手术。手术主要是解决膝关节疼痛的问题，同时也可以解决畸形和活动受限问题，但是关节不稳和无力不是人工膝关节表面置换的适应症。手术后可以取得无痛行走的治疗效果，但术后不能跑跳及完全下蹲，对这几点患者朋友必须有正确的认识。另外，除了人工膝关节表面置换以外，还有铰链膝关节置换和单髁置换，分别有不同的手术指证，以后有机会再向大家介绍。 黄遂柱 2012年3月25日

（在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）※注意事项：1.功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。2.肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。3.除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。4.早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。5.活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。6.关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。7.陈旧前叉韧带重建关节活动度术后3周内不超过90°。8.文中膝关节伸直为0°，深蹲为大于90°。正文一·早期——炎性反应期（0－1周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。不得过多行走！不应以行走作为练习方法！否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。㈠手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡术后一天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！）1踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，清醒时尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）2股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。3腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。4正确体位摆放――患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。5开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日。（练习时疼痛属正常现象，应予以耐受。）。抬腿时一定要尽量伸直膝关节，并做到快抬慢放。㈢术后2天：拔除引流1继续以上练习。2踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。3开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。4开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。㈣术后3天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1继续以上练习。2负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。3开始屈曲练习（微痛范围内。应经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）4屈曲练习后即刻冰敷20分左右，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。5伸展练习――于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。㈤术后4天：1继续以上练习。2加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。3屈曲练习至0°—60°范围（经医生许可）。㈥术后5天：1继续并加强以上练习。2屈曲练习至70°—80°（经医生许可）,并可开始主动屈伸练习。5次后冰敷，逐渐增加至10-20次。㈦术后1—2周：（根据个体差异的不同，根据医生建议，屈曲角度的进度各不相同）锻炼目标：屈曲角度大于90°，主动屈曲达90°。二·初期：（2—4周）目的：加强活动度及肌力练习，提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。㈠术后2周：1被动屈曲至90-100°（经医生同意）。2强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。）3佩戴支具下如可单足站立1分钟，即可用单拐行走，并于室内可脱拐行走。4伸展可达与健侧（未手术一侧腿）基本相同。5开始指导下自行练习屈曲。6逐渐调整支具至0°—70°范围屈伸，并每3—5天加大角度，术后满4周调节至110°。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。㈡术后3周：1被动屈曲至100-110°（经医生同意）。2加强主动屈伸练习，强化肌力练习。3开始尝试佩戴支具脱拐行走。㈢术后4周：（睡眠时可不带支具）1被动屈曲达110-120°。2调整支具至可在0°—110°范围屈伸。3开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。4静蹲练习：后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°，就是说不能深蹲），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。5力求达到正常步态行走。三·中期：（5周—3个月）目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。㈠术后5周：1被动屈曲达120-130°。2开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲45°处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。3固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。㈡术后8—10周：1被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。2“坐位抱膝”争取与健腿完全相同。3强化肌力，（但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。）㈢术后10周—3个月：1主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。2每日俯卧位屈曲争取使足跟触臀部。3坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。4开始蹬踏练习。四·后期：（4个月—6个月）目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1开始膝绕环练习。2开始跳上跳下练习。3开始侧向跨跳练习。4开始游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑。5运动员开始基项动作的专项练习。※此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。五·恢复运动期：（7个月—1年）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。复查，必要时手术取出内固定。备注：一·屈曲的练习方法：以下方法按照自身屈曲角度，任选适用的方法，每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。1髌骨松动术（拆线后开始，髌骨活动灵活者无需进行）：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。2坐位垂腿：（适用于0－95°范围）坐于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。3仰卧垂腿：（适用于100°以上范围）仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。见附录1—图9。4坐位“顶墙”：（适用于90－105°范围）坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。5坐位抱膝：（适用于100°以上范围）坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部，术后第三周开始。开始前测量脚跟与臀部间距离，利用6－8周时间抱至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。6俯卧屈膝：（适用于110°以上范围）俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助，但绝对禁止暴力推拿。7主动屈伸练习：（所有被动屈曲练习后进行，适用于任何角度范围）坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。二·伸展的练习法：伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将会无效。练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至30分钟至极限，有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。1坐位伸膝：（术后早期3-4周内）坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分/次，1—2次/日。2俯卧悬吊：（术后中后期4周后，或伸直角度明显受限的）俯卧，膝以下悬于床外，踝关节处加重物。要求同上。3主动牵伸：于极限处保持10秒，放松5秒。20—30次/组，1—2组/日。

（请读者先看“前交叉韧带断裂怎样治疗”） 后交叉韧带是膝关节内和前交叉韧带对应的一条强有力的韧带，它的直径较前交叉韧带略粗、长度也较前交叉韧带略长，强度是前交叉韧带的2倍。因此，后交叉韧带在稳定膝关节发面发挥重要作用。 由于后交叉韧带强度大，因此，后交叉韧带的损伤机制和前交叉韧带有很大不同。前交叉韧带损伤一般是运动伤多见，而后交叉韧带损伤多是交通事故、高空坠落、砸伤等高能量损伤。由于是高能量损伤，后交叉韧带损伤的同时还常合并后外侧复合体损伤（以后专门介绍）和关节囊损伤。 严重的后交叉韧带损伤，尤其是合并后外侧复合体损伤的病人必须进行及时有效的治疗，否则膝关节会处于明显的向后脱位或半脱位状态，这对膝关节功能的影响要明显大于前交叉韧带损伤。但对少数轻度的单纯的后交叉韧带损伤，尤其是膝关节向后半脱位很轻的病人，可以暂不手术进行观察，期间积极进行患肢肌力锻炼。 后交叉韧带损伤的治疗和前交叉韧带一样，必须进行韧带重建，把韧带断端缝合在一起是非常困难也是无效的举动。后交叉韧带重建的原理和所用材料与前交叉韧带近似，但在个别点上有很大不同。总的来讲，后交叉韧带重建手术较前交叉韧带重建手术过程复杂、要求高、花费多、风险大。具体来说有如下几个方面：（一）后交叉韧带的胫骨附着点在胫骨平台后缘中点偏下约1cm的位置，实际上一部分附着点是位于关节外，重建时胫骨隧道内口的位置比这个点还要偏后、偏下，这就给正确制作胫骨隧道和肌腱引入隧道带来很大不便，同时膝关节后方血管神经损伤的风险大大增加；（二）由于胫骨隧道要明显长于前交叉韧带重建时的胫骨隧道，以及关节内韧带的长度也明显长于前交叉韧带重建时关节内韧带的长度，后交叉韧带重建时对韧带的长度要求比较高。说明白一点，就是前交叉韧带重建时，2根腘绳肌腱对折后的长度就能满足前交叉韧带重建的需要，但却不一定能满足后交叉韧带重建的需要。再比如前交叉韧带重建时用2根异体肌腱对折就能满足需要，而后交叉韧带重建就的要4根不对折异体肌腱；（三）后交叉韧带重建时对肌腱粗细要求也比较高，一般要求肌腱的直径在8mm以上，这就往往需要加取健侧的腘绳肌腱或用异体肌腱；（四）由于后交叉韧带在膝关节活动中承受的应力比前交叉韧带大，所以对于后交叉韧带重建手术中肌腱的临时固定要求也就更高些。术中必须采取更坚强有效的固定方法，必要时采取双重固定。由于上述原因，后交叉韧带重建不仅难度大，而且费用要明显高于前交叉韧带重建。我个人认为，后交叉韧带重建一旦决定要做，就一定要高标准、严要求，否则失败的几率很高，甚至还不如不做。 最后要补充两点，一是后交叉韧带重建的同时一定要修复或重建后外侧复合体或其它损伤的韧带结构；二是后交叉韧带重建究竟是采取单束重建还是双束重建，这更多的看医生的经验和习惯，实际上，单束重建如果按上述要求认真做好的话完全可以达到满意的临床效果。 2010年3月9日晚草

前交叉韧带是膝关节的一个重要稳定结构，极易在体育活动或其它运动中损伤，严重的情况下发生断裂。前交叉韧带断裂后，虽然病人走路挺正常，但是却不能进行跑、跳等体育活动，更不能进行急跑、急停、转弯跑等活动。更重要的是，前交叉韧带断裂后，稳定膝关节的任务“转嫁”给了半月板（尤其是内侧半月板）和关节面的球形结构来完成，因此极易造成继发的半月板损伤和关节面软骨损伤，从而会导致受伤关节的“报废”和提前“退役”。因此。前交叉韧带断裂必须及时治疗，什么才算是及时呢？从受伤后第一天到受伤后一个月内手术治疗才能算是及时，治疗越晚就有“亡羊补牢”的意思了。 前交叉韧带断裂后必须进行手术治疗，因为前交叉韧带断裂后进行缝合手术治疗无效，必须进行一种叫“前交叉韧带重建”的手术。所谓重建，就是重新再做一条前交叉韧带来代替病人原来的韧带。手术原理其实很简单，在膝关节的股骨端和胫骨端分别钻骨孔(骨隧道)，然后将韧带的替代品（主要是自体的肌腱）引入关节内，在适当的位置将韧带固定牢固，这样就完成了手术。韧带替代品有自体肌腱、异体肌腱、人工韧带。自体肌腱取自病人体内功能不太重要的肌腱，但如果病人自己的肌腱太细或需要重建的韧带太多，就需要异体肌腱，后者的缺点是康复期稍延长，而且理论上存在传播疾病的可能（其实几率非常低）。人工韧带由于非生物材料，存在疲劳断裂的问题，临床上一般不做常规应用。固定韧带的材料很多，有界面螺钉（挤压钉）、缝合翻转钢板、横穿钉、桩钉等，这些固定材料价格都比较昂贵。在重建前交叉韧带的手术中，一般是重建一束，也被称为“单束重建”，还有同时重建两束的，叫做“双束重建”，后者手术过程较复杂，病人花费也会明显增多，大部分学者都愿意进行单束重建，但也有学者认为双束重建更接近正常的解剖和生理情况，因此手术效果比单束重建好。 前交叉韧带术后的康复是个漫长的过程，完全的恢复需要1年（采用自体肌腱）到1年半的时间（采用异体肌腱）。康复过程包括肌力恢复、关节活动度练习、本体感觉训练三项内容。通过系统康复训练，争取术后按期达到步行、下蹲、上下楼、跑、跳等运动功能。应尽量避免出现重建韧带松弛、关节粘连、肌肉萎缩、肺梗塞等并发症。文献报道前交叉韧带重建术后大约15%病人效果不满意，除手术技术原因外，更多的原因是术后康复不及时和不恰当。另外，每个病人受伤时间不同，同时合并的伤情也不一样，因此术后效果可能会有较大差别。例如，前交叉韧带损伤同时还合并半月板和关节面软骨损伤，即使同期进行了处理，也会影响前交叉韧带重建手术的整体效果。 通过以上的介绍，您对前交叉韧带治疗的整个过程有一个初步的认识了吧？最后再提醒一句：前交叉韧带断裂，及时手术治疗！